Minimalinvasive Therapien in der Neuroradiologie

An der Universitätsklinik Innsbruck wird einmal in der Woche eine interdisziplinäre Konferenz (Neurochirurgie, Neurologie, Neuroradiologie) abgehalten, um Fälle von Patienten mit Gefäßveränderungen im Gehirn zu besprechen und Behandlungsempfehlungen für die Patienten festzulegen. Unser Ziel ist stets, die bestmöglichste und risikoärmste Therapie für den jeweiligen Patienten zu finden.

Gefäßverschließende Therapien:
Ausschaltung / Verschluss von Gefäßaussackungen (Aneurysmen) z.B. Coils (sog. „Coiling“ ohne Stent oder mit vorheriger Stenteinbringung - Gefäßprothese - und anschließendem Coil-Verschluss oder der Ausschaltung durch „flow diverter“ - Flussumlenker) je nach Größe, Lokalisation und Morphologie. Wird ein Aneurysma, also eine krankhafte Aussackung der Gefäßwand, diagnostiziert, ist zunächst zur genauen Beurteilung der Anatomie und der Gefäßverhältnisse eine Angiographie (Gefäßdarstellung) notwendig.
In jedem Einzelfall wird interdisziplinär (Neurochirurgie, Neuroradiologie, Neurologie und dem Patienten) die für den Patienten günstigste Behandlungsmethode ausgewählt. Prinzipiell kommen hier eine neurochirurgische Operation oder eine Katheterbehandlung in Frage.

Ablauf eines Aneurysma-Verschlusses mit Coils
Der Katheterbehandlung wird der Eingriff in Vollnarkose vorgenommen. Über eine Punktionsstelle in der Leiste wird unter Röntgenkontrolle ein Mikro-Katheter in die krankhafte Hirnarterie vorgeschoben.

Das sogenannte „Coiling“ des Aneurysmas beschreibt die Methode, bei der kleine, platinhaltige Metallspiralen (“Coils“) über den bis in das Aneurysma vorgeschobenen Mikrokatheter in der Aussackung gelegt werden. Der Hohlraum des Aneurysmas wird dadurch thrombosiert und nicht mehr von Blut durchflossen.

        
Bild links: Aneurysma an der vorderen Hirnarterie. Bild rechts: In dieser Aussackung sind schon einige Coils eingebracht, die sich gut in dem Aneurysma einlegen ließen. vor der Basis des Aneurysmas liegt noch ein Ballon, der eine größere Sicherheit bei Aneurysmen wie diesem gibt, aber nicht bei jedem Aneurysma benötigt wird.

 

Vollständig mit Coils ausgeschaltetes Aneurysma. Die Katheter und der Ballon sind wieder entfernt.          

Je nachdem wie ein Aneurysma aufgebaut ist werden auch weitere Hilfsmittel (z.B. ein Ballon wie im Bild oben) oder auch eine Gefäßstütze (Stent) zusätzlich eingebracht. Der Ballon hat den Vorteil, dass er nach dem Coiling wieder entfernt wird, der Stent verbleibt dauerhaft im Gefäß.

Ablauf eines minimalinvasiven Verschlusses eines Blutschwammes (AVM: arterio-venöse Malformation), ev. in Kombination mit neurochirurgischen Verfahren.
 

Unter einer arteriovenösen Malformation (AVM) versteht man eine angeborene Gefäßmissbildung der Gehirngefäße, bei der krankhafte Kurzschlüsse zwischen Arterien und Venen bestehen.

In der Regel findet sich eine solche Veränderung bei einer kernspintomographischen Untersuchung (MRT). Diese wird dann mit einer digitalen Subtraktionsangiographie (Katheteruntersuchung) genauer betrachtet. Auch bei diesem Krankheitsbild werden die optimale Therapie sowie die Entscheidung ob eine Therapie zum jetzigen Zeitpunkt durchgeführt werden sollte interdisziplinär entschieden.

Eine Möglichkeit ist die Behandlung mit einer Verödung der AVM, oft auch mit anschießender operativer Entfernung durch die Neurochirurgen. Grundsätzlich sind hier eine Operation, eine interventionelle Behandlung über Katheter oder eine Bestrahlung mittels „Gamma Knife“ (einer Bestrahlungsbehandlung durch die Strahlentherapeuten) sowie Kombinationen der Methoden denkbar.

Bei der Katheterbehandlung einer AVM wird der Eingriff ebenfalls in Vollnarkose vorgenommen. Die Behandlung dauert meist mehrere Stunden, oft sind mehrere Behandlungstermine für einen Patienten nötig. Über eine Punktionsstelle in der Leiste wird unter Röntgenkontrolle ein Mikro-Katheter in die krankhafte Hirnarterie vorgeschoben. Dann werden die erkrankten Gefäßabschnitte mittels einer Flüssigkeit, die in der AVM aushärtet, verschlossen und der Katheter entfernt. Dieses muss für jeden erkrankten Gefäßast wiederholt werden. Als „Klebstoff“ wird heutzutage meist das Flüssigembolisat Onyx® verwendet, der eben aushärtet aber nicht klebt und damit eine häufig vollständige Emboliation der Malformation ermöglicht.

Embolisation dAVF:
Unter einer duralen arteriovenösen Fistel (dAVF) versteht man eine angeborene oder erworbene Gefäßmissbildung der Gehirngefäße, bei der krankhafte Kurzschlüsse zwischen Arterien und Venen bestehen, die durch die harte Hirnhaut (Dura) verlaufen. Oft treten diese nach einer Sinus- oder Venenthrombose auf.
Eine Möglichkeit ist die Behandlung mit einer Verödung der dAVF. Bei der Katheterbehandlung einer dAVF wird der Eingriff ebenfalls in Vollnarkose vorgenommen. Die Behandlung dauert meist mehrere Stunden, manchmal sind mehrere Behandlungstermine für einen Patienten nötig. Über eine Punktionsstelle in der Leiste wird unter Röntgenkontrolle ein Mikro-Katheter in die krankhafte Hirnarterie vorgeschoben. Dann werden die erkrankten Gefäßabschnitte mittels einer Flüssigkeit, die in der AVM aushärtet, verschlossen und der Katheter entfernt. Als „Klebstoff“ wird heutzutage meist auch hier das Onyx® verwendet.

 
Abb. 1                                                                                 Abb. 2

   
Abb. 3                                                                             Abb. 4

   
Abb. 5                                                                             Abb. 6

Abb. 2 das CT Bild zeigt eine helle Struktur, die einer akuten Blutung entspricht.
In den Angiographiebildern (Abb. 1, 3-6) sieht man dann die Ursache: in diesem Fall eine Kurzschlußverbindung von Arterien und Venen über die harte Hirnhaut hinaus in den Kopf. Die Abb. 1 zeigt eine gezielte Darstellung mit einem sehr kleinen Katheter (Mikrokatheter) über den dann auch die Behandlung erfolgen kann; es wird ein flüssiger Stoff eingegeben, der dann im veränderten Gefäß aushärtet und dieses verschließt, was die Abb. 5 und 6 zeigen.

Der Verschluss/Embolisation von Tumorgefäßen vor Operationen zur Reduktion des intraoperativen Blutungsrisikos stellt eine weitere minimalinvasive Therapie in der Neuroradiologie dar.

Gefäßeröffnende Therapien: In jedem Einzelfall wird interdisziplinär mit den KollegInnen der Schlaganfalleinheit der Universitätsklinik für Neurologie die für den Patienten günstigste Behandlungsmethode besprochen. Manche Patienten kommen für eine direkte Entfernung des Blutgerinnsels mittels Katheterangiographie in Betracht.

Was wird in einem solchen Fall gemacht?

Wiederöffnung (Rekanalisation) von akuten Gefäßverschlüssen bei akutem Schlaganfall durch intraarterielle Lyse, wobei das Fibrinolyticum (Mittel zum Auflösen des Blutgerinnsels) mittels Mikrokatheter an den bzw. in den Thrombus eingebracht wird. Heute werden hauptsächlich Methoden der mechanischen Retraktion und Entfernung von Thrombusanteilen verwendet, da hierdurch eine deutlich schnellere Wiederdurchblutung des Hirngewebes erreicht werden kann. Möglichkeiten sind hierbei die Einbringung von Stents, die wieder entfernt werden können, oder anderen Drahtgeflechten, die ein Herausziehen des Thrombus erlauben.
 

          
Bild eines akuten Verschlusses einer mittleren Hirnarterie, in dem bereits ein Instrument zur mechanischen Entfernung des Blutgerinnsels eingebracht ist (Bild links). Das rechte Bild zeigt die wieder vollständige Darstellung der Gefäße nach Herausziehen des Thrombus.

 

Wiedereröffnung von nicht akuten Gefäßstenosen durch Ballondilatation und Stabilisierung durch Stents am intrakraniellen Gefäßsystem, an der extrakraniellen Karotisstrombahn, sowie Stentimplantation bei Stenosen durch Dissektion, ev. in Kombination mit Verschluss eines Postdissektionsaneurysmas. Stents werden auch verwendet bei radiogenen Stenosen, bei Intima-Hyperplasie oder Restenosen.

  
Die 3 Abbildungen zeigen ein hinteres Hirngefäß mit einer hochgradigen Einengung. In diesem Fall wurde aufgrund des klinischen Verlaufes die Indikation für eine Stenteinlage und Aufdehnung gestellt. Die Aufdehnung zeigt das mittlere Bild mit noch liegendem Stützdraht. Im letzten Bild ist auch der Stent eingebracht, von dem nur die unteren Markierungen hier sichtbar sind. Die Stenose ist gut aufgeweitet.