Notfallradiologie

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Patienteninformation
Die Abklärung von polytraumatisierten Patienten sollte nach der Akutversorgung am Unfallort in einem entsprechend eingerichteten Schockraum durchgeführt werden: die Ausstattung einer solchen Notfalleinheit muss die Durchführung lebenserhaltender Maßnahmen (Beatmung, kardiopulmonale Überwachung und Therapie) ebenso wie die Möglichkeit von Soforteingriffen (z.B. Thoraxdrainagen, Blutstillungsmaßnahmen, Notoperationen etc.) und die apparative Diagnostik beinhalten. Aus radiologischer Sicht sollte eine Röntgeneinrichtung mit Lagerungs- und Arbeitstisch, ein Ultraschallgerät und ein Spiral- CT, welches sich im oder in unmittelbarer Nachbarschaft zum Schockraum befindet, zur Verfügung stehen.


Nierenarterienverletzung in 2D/3D Darstellung

Das Notfallzentrum der Universitätsklinik Innsbruck wurde 1997 entsprechend den Anforderungen an ein Haus der Maximalversorgung neu errichtet. Die Notfallambulanz, zwei Schockräume, die dazugehörigen Röntgeneinrichtungen und der unfallchirurgische OP- Bereich sind räumlich eng benachbart. Die 2 Schockräume sind lediglich durch eine Tür vom Notfall- CT- Gerät getrennt. Dieses CT- Gerät steht somit sowohl für Schockraumpatienten als auch für Patienten anderer Klinikbereiche zur Verfügung. Das gesamte Gebäude ist digital vernetzt, sämtliche radiologische Daten (CT, konventionelles Röntgen, Ultraschall) werden filmlos erstellt und sind im gesamten Haus über PACS-Monitore abrufbar. Im Notfallzentrum und Schockraumbereich wurde ein 24- stündiger radiologischer Präsenzdienst eingerichtet.

Im Notfallradiologiebereich der Universitätsklinik Innsbruck werden jährlich ca. 70.000 verunfallte Patienten untersucht, über 500 schwerverletzte Patienten werden jährlich in den Schockraum eingeliefert. Bei insgesamt ca. 3400 Unfallpatienten wurde im Jahr 2001 eine Computertomographie durchgeführt, bei 336 Schockraumpatienten eine Ganzkörper- CT (Schädel; Hals; Thorax; Abdomen; Becken). Das zunächst installierte Einzelschicht- Spiral- CT wurde 1999 durch ein MSCT- Gerät ersetzt.

Dies führte zu einer Änderung in der Abklärungsstrategie polytraumatisierter Patienten.
Während bis 1999 primär die Sonographie ergänzt durch die digitale Radiographie und evtl. einer gezielten CT- oder DSA-Untersuchung zur Abklärung von Organverletzungen und zum Nachweis von thorakalen bzw. abdominellen Einblutungen eingesetzt wurden, wurde mit Installation des neuen Gerätes die Ganzkörper-MSCT-Untersuchung zur dominierenden diagnostischen Modalität. Ein Ultraschall wird nur noch zum Nachweis freier thorakaler und abdomineller Flüssigkeit durchgeführt. Da dieses zu keiner Beeinträchtigung notwendiger, anästhesiologischer Sofortmaßnahmen führt, kann der Beginn der radiologischen Diagnostik in eine Schockraumphase vorgezogen werden, die früher ausschließlich lebensrettenden und –erhaltenden Maßnahmen vorbehalten war. Bei Thoraxtraumata wird optional ein Lungenröntgen angefertigt. Indikation hierfür ist ein erhebliches Oxygenierungsproblem, Hinweise auf einen Spannungspneumothorax und/oder klinisch der Verdacht auf eine Tubus- bzw. Katheterfehllage. Auf weitere Röntgenaufnahmen (Schädel, Wirbelsäule, Thoraxskelett, Becken, Extremitäten) wird primär ganz verzichtet.
Konventionelle Bilder z. B. der Extremitäten und der Wirbelsäule werden, falls zur Operationsplanung erforderlich, in der letzten Schockraumphase, nach dem computertomographischen Ausschluss lebensbedrohlicher Verletzungen und bei fortbestehender hämodynamischer Stabilität oder zu einem späteren Zeitpunkt nachgeholt. Die Abklärung von Gefäßverletzungen im Bereich des Körperstammes und der Extremitäten erfolgt mittels einer MSCT- Angiographie (MSCTA). Die Kathetertechniken werden nur noch für interventionelle Maßnahmen eingesetzt.
Vor Beginn der CT- Diagnostik wird der traumatisierte Patient hinsichtlich seiner hämodynamischen Stabilität nochmals evaluiert. Nur bei ausreichender Stabilisierung für die CT- Untersuchungsdauer (ca. 10- 15 min.), wird der Patient zur CT- Diagnostik freigegeben. Anderenfalls ist ein sofortiges operatives oder interventionelles Vorgehen indiziert.
Ein reibungsloser Ablauf der ersten Schockraumphasen kann nur erzielt werden, wenn bereits bei Einlieferung des Patienten ein eingespieltes Schockraum- Team, bestehend aus einem Anästhesisten, Radiologen, Allgemeinchirurgen und Unfallchirurgen bereitsteht. Während der MSCT- Untersuchung ist das Traumateam an der CT- Konsole anwesend. Durch entsprechende Monitoreinstellung können die berechneten Bilder vom Radiologen gleichzeitig in unterschiedlichen Fenstern (Lunge, Mediastinum, Abdomen, Knochen) begutachtet werden, so dass bereits nach Berechnung der letzten Bilder ein Befund über das Verletzungsmuster und -ausmaß vorliegt.

Üblicherweise erfolgt bei einem eindeutig nachgewiesenen Monotrauma im Körperstammbereich auch die Abklärung der benachbarten Körperhöhle. Da jedoch schwere Verletzungen dieser Regionen häufig mit Mehrfachverletzungen kombiniert sind, wird bei der Mehrzahl der Patienten eine Ganzkörper-CT-Untersuchung (Schädel; Hals; Thorax; Abdomen; Becken) durchgeführt. Entscheidungen hinsichtlich des Scanvolumens werden vom Radiologen in Absprache mit dem übrigen Traumateam getroffen. Welche Patienten mit der Verdachtsdiagnose Polytrauma in den „Ganzkörper-Algorithmus„ aufgenommen werden, lässt sich anhand einer Checkliste ablesen.
Diese beruht auf 3 Säulen, die 1. den Unfallmechanismus, 2. die Verschlechterung der Vitalparameter und 3. das offensichtliche Verletzungsmuster betreffen. Wird nur einer, der in der Checkliste aufgeführten Punkte von einemTraumapatienten erfüllt, so wird dieser analog dem "Innsbrucker Schockraumalgorithmus" abgeklärt.Die Reduktion der konventionellen Diagnostik hat die Abläufe im Schockraum beschleunigt und vereinfacht. Die behandelnden Ärzte haben während der Stabilisierungsphase ungestörten Zugang zum Patienten, da der Schockraum nicht immer wieder während dem Anfertigen von Röntgenaufnahmen verlassen werden muss. Gleichzeitig kann die radiologische Diagnostik im CT (unter Anästhesieüberwachung) ungestört durchgeführt werden.

Rekonstruktionen:
           

Handgelenksbruch	Virtuelle Rekonstruktion

Der Innsbrucker Schockraumalgorithmus: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=20169352
Kooperation Notfallradiologie/ Unfallchirurgie